Перелом шейки бедра: классификации, симптомы, диагностика, лечение

Содержание статьи

Перелом шейки бедра возникает вследствие ударов, падений или сопутствующей патологии, способствующей разрушению кости. Как правило, пациенты жалуются на боль, которая усиливается при попытках движения ногой. Вместе с болевым синдромом развивается отек и гематома. Ось конечности нарушается, подвижность резко ограничивается. Появляется крепитация, симптом «прилипшей пятки», а также признаки Гирголаева и Аллиса. Диагностика травмы предполагает рентген, КТ и МРТ. Лечение состоит из неотложной помощи, консервативных методик и нескольких вариантов хирургического вмешательства.

Анатомическая справка

Бедро является крупнейшей костью организма, на которую приходится основное давление массы тела человека. Бедро напоминает цилиндр, изогнутый спереди. В его верхней трети находится головка, поверхность которой образует тазобедренный сустав.

Соединяет головку и тело бедра шейка – самое узкое и хрупкое место кости, располагающееся к продольной оси организма под углом 130^о. В точке перехода шейки в тело бедра сформированы два костных выступа – большой и малый вертелы, служащие точкой прикрепления мышц.  

Особенности заболевания

Исходя из анатомии, наиболее уязвимым местом бедра является его шейка. Как правило, более 10% от всех переломов приходится именно на данную область.

Сегодня перелом шейки бедра занимает лидирующую позицию по случаям смертности. Так, по оценкам клиницистов летальность в течение первых месяцев составляет около 30%. Тогда как среди выживших 15% обездвижены, 20% требуют длительной реабилитации и более 60% вынуждены пользоваться при ходьбе дополнительной опорой.

Основную категорию больных составляют люди старшей возрастной группы (от 50 лет и выше). При этом ¾ случаев травм приходятся на женщин. Причиной тому прогрессирующее снижение плотности костей – остеопороз, который развивается при падении уровня эстрогенов в постклимактерическом периоде.

Шеечные переломы бедра на фоне остеопороза низкоэнергетические, т.е. для нарушения целостности кости достаточно падения с высоты собственного роста или любого другого минимального воздействия.

Стоит также отметить, что около 5% травм бедренной шейки встречается у молодых людей. Обычно подобные повреждениях связаны с производственными авариями или транспортными происшествиями.

Зачастую перелом наблюдается в самой шейке, реже охватывает головку бедра и большой вертел. Наиболее тяжелыми считаются внутрисуставные изломы, т.к. в полости тазобедренного сочленения кости не поддаются восстановлению.

В чем опасность?

Высокий уровень смертности при повреждениях шейки бедра вызван как непосредственно травмой, так и длительным постельным режимом в ходе лечения.

Основной показатель летальности в момент перелома обусловлен жировой эмболией – проникновением в сосуды клеток жира, которые закупоривают просвет артерии/вены. Связано подобное состояние с травмой костного мозга и распространением жировой ткани по кровеносному руслу.

В процессе лечения все осложнения развиваются на фоне продолжительного нахождения пациента в горизонтальном положении. Так нередко возникают:

1. Тромбозы – схожие с эмболией состояния, однако перекрывает сосуд не эмбол (жир или другое вещество), а кровяной сгусток (тромб);
2. Пролежни – массивное омертвление кожи и глубоких тканей в точках постоянного давления (в области лопаток, крестца и пяток);
3. Застойная пневмония, возникающая при нарушении дренажной функции бронхов у пациентов, придерживающихся длительного постельного режима. Так, в полости бронхов скапливается густая мокрота, способствующая развитию инфекции и последующего воспаления легких.

Указанные состояния повышают уровень смертности при шеечных переломах до 15% в первый месяц и более 40% в течение года после травмы.

Классификация

Все переломы принято разделять на закрытые (без повреждения кожного покрова) и открытые (с образованием раны, на дне которой виднеются костные фрагменты). Однако изолированные переломы шейки бедра бывают только закрытыми. Открытые шеечные повреждения возникают лишь при сопутствующих массивных повреждения тела бедренной кости (ДТП, производственные аварии).

В зависимости от локализации излома выделяют внутрисуставную травму и боковую (латеральную, не затрагивающую сустав). Внесуставные шеечные переломы бывают:

• межвертельными (излом между малым и большим вертелами);
• чрезвертельными (травмированы оба вертела);
• вертельно-подвертельными (дополнительное повреждение под малым вертелом).

Ориентируясь на уровень поражения, различают:

• субкапитальный перелом (с лат. «суб» – под, «капитус» – головка), при котором излом располагается в точке перехода головки бедра в шейку;
• трансцервикальный (с греч. «транс» – через, «цервикс» – шейка) – линия слома проходит в толще шейки, не охватывая соседние структуры;
• базальный (с греч. «базис» – основа), когда перелом находится в области шеечного основания, продолжающегося в тело кости.

Повреждения шейки бедра всегда происходят со смещением отломков. Основываясь на этом, принято различать:

• варусные (аддукционные, приводящие), при которых бедренная головка смещается кнутри и книзу;
• вальгусные (абдукционные, отводящие) переломы, связанные с поворотом головки кверху и кнаружи.

Почему возникает?

Переломы шейки бедра у молодых пациентов развиваются после высокоэнергетического удара при:

• транспортных и промышленных авариях,
• огнестрельных и взрывных ранениях,
• падениях с высоты,
• травмоопасной спортивной деятельности,
• природных катаклизмах (обвалах, лавинах, землетрясениях, наводнениях).

У пациентов старшей возрастной группы переломы зачастую имеют патологический характер, т.е. появляются на фоне некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата:

• «обеднения» костной ткани с последующим снижением плотности кости (остеопороза);
• эндокринных расстройств (сахарного диабета, снижения функции паращитовидных желез, дефицита женских половых гормонов);
• недостаточного поступления или различных нарушений обмена кальция, фосфора и витамина D;
• повышенного выведения микроэлементов (при лечении мочегонными средствами);
• инфицирования бедренной кости туберкулезом, гонореей или бруцеллезом;
• длительного воспаления тазобедренного сочленения в случае ревматизма, подагры или суставной формы псориаза;
• гнойного расплавления костей – остеомиелита;
• онкологических заболеваний костей;
• фиброзной дисплазии, связанной с замещением костной ткани на волокнистую;
• неинфекционного омертвления головки бедренной кости.

В редких случаях шеечный перелом обусловлен наследственным заболеванием – несовершенным остеогенезом.

Недуг характеризуется недостатком белка-коллагена – основного строительного материала костей. Реже патология связана с быстрым распадом костной ткани, скорость которого превышает костеобразование.

У пациентов с таким диагнозом наблюдается чрезмерная ломкость костей, из-за чего больных называют «хрустальными людьми». Так, на фоне несовершенного остеогенеза переломы возникают даже при обычных бытовых действиях: усаживании в кресло, повороте в кровати или подъеме стакана.

Будьте внимательны! Риск перелома бедренной шейки повышается при алиментарном (пищевом) и гормональном ожирении, а также в случае постоянных интоксикаций промышленными и бытовыми веществами, включая алкоголь, никотин.

Симптоматика

О переломе шейки бедра свидетельствует характерный хруст в момент падения или удара по тазобедренному сочленению. Параллельно развивается болевой синдром, распространяющийся в зону паха, на бедро и голень. Боль может иметь как выраженный характер, так и не ощущаться вовсе (например, в покое). При попытке движения или опоры на поврежденную конечность болезненность усиливается.

Обычно больные описывают свои ощущения как дискомфорт, чувство жжения или распирания. Подобная невыраженность болевого синдрома может восприниматься как проявление других патологий – вывиха, артроза или артрита. По этой причине пациенты длительное время не обращаются за медицинской помощью, тем самым утрачивая шансы на успешную реабилитацию.

Основным проявлением шеечного перелома является нарушение оси пораженной конечности. Так, надколенник и стопа травмированной ноги развернуты наружу, при этом вращение кнутри невозможно. В положении больного лежа на спине отмечается симптом «прилипшей пяты», характеризующийся тем, что пациент не может поднять вверх поврежденную конечность (кажется, будто она «прилипла» к постели).

При тщательном осмотре можно заметить невыраженное укорочение травмированной ноги (на 3-5 сантиметров). Связана подобная разница длины с рефлекторным сокращением мышц, которые при своем укорочении «стягивают» костные отломки.

Двигательная функция пораженной конечности нарушается полностью или частично. Обычно пациенты не могут опираться на больную ногу и вращать ею в тазобедренном суставе, однако движения колена и голеностопа остаются без изменений. При этом повороты и сгибание бедра всегда сопровождаются крепитацией – «похрустыванием», возникающем при трении костных отломков друг о друга.

Под кожей в области тазобедренного сустава нередко определяется кровоизлияние – гематома, проявляющаяся в виде красных или фиолетовых пятен. Как правило, кровоизлияние возникает сразу после удара, но в некоторых случаях может появляться позже. Отсроченный характер гематомы связан с тем, что повреждаются глубокие сосуды, а потому требуется больше времени, чтобы кровоизлияние достаточно увеличилось и стало видимым.

В ходе клинического осмотра может определяться избыточная пульсация бедренных сосудов под паховой связкой (в нижнебоковом отделе области паха). Ощупывание верхней трети бедра болезненно, при этом болевые ощущения усиливаются во время постукивания или давления на пяточную кость травмированной конечности. Тазобедренный сустав нередко увеличен в объеме за счет скопления в нем излившейся крови – гемартроза.

Общее самочувствие пациентов может оставаться прежним или становиться критическим, что обусловлено развитием различных осложнений: массивного кровотечения, жировой эмболии или системной воспалительной реакции (сепсиса).

Варусная форма

Аддукционные (приводящие, варусные) переломы возникают при случайных падениях или ушибе области большого вертела. Обычно пациентов беспокоит ноющая боль, усиливающаяся во время ощупывания тазобедренного сустава, поколачивания по оси конечности или при попытках движения бедром.

Гематомы и отеки встречаются редко. Травмированная нога укорочена, ее наружный край прижат к постели. Большой вертел располагается выше, чем на здоровой стороне. По этой причине ягодичные мышцы расслаблены, что можно определить при их ощупывании. Двигательная активность значительно утрачена.

Вальгусная форма

Абдукционные (отводящие, вальгусные) переломы характеризуются вколачиванием отломков кости друг в друга. Так, может наблюдаться легкое внедрение или сцепление основания шейки с ее отломанной частью и головкой.

Данный тип переломов отличается сложной диагностикой, т.к. больные не ощущают боли и продолжают ходить. Объем движений в тазобедренном суставе сохранен. При этом пораженная конечность не развернута кнаружи, ее длина остается прежней, а большой вертел располагается на привычном уровне.

Вертельная форма

Вертельные переломы относятся к боковым травмам, не затрагивающим тазобедренное сочленение. В отличие от внутрисуставных повреждений данные формы лучше срастаются как при консервативном, так и после хирургического лечения. Связана эта особенность с высоким кровоснабжением данной области, большим массивом мягких тканей и наличием надкостницы. Последняя играет основную роль в восстановлении кости.

Среди причин повреждения большого вертела выделяют прямые удары или резкие интенсивные сокращения мышц. Обычно пациенты жалуются на боль в верхней трети бедра и невозможность отведения пораженной конечности.

Диагностические мероприятия

Диагностика перелома шейки бедра основана на клиническом исследовании и инструментальных методах диагностики.

Травматологический осмотр заключается в определении искривления оси конечности, а также ограничения активных и пассивных движений в тазобедренном суставе. Параллельно исследуются характерные признаки травмы:

1. Крепитация (хруст) костных отломков;
2. Положительный симптом прилипшей пятки, связанный с невозможностью подъема и удержания травмированной конечности;
3. Высокое стояние большого вертела с пораженной стороны;
4. Положительный знак Гирголаева, проявляющийся ощутимой пульсацией сосудов под паховой связкой;
5. Низкое расположение линии Шумакера, проходящей через большой вертел и верхнюю кость таза;
6. Позитивный признак Аллиса, заключающийся в расслаблении средней и малой ягодичных мышц.

Среди инструментальных методов исследования применяют:

1. Рентгенографию, с помощью которой можно определить тип и уровень перелома (субкапитальный, трансцервикальный, базальный), наличие костных отломков и их смещения. Рентген также позволяет выявить сопутствующие заболевания (остеопороз) и исключить возможные патологии (вывих, вклинивание);
2. Компьютерную томографию, необходимую для диагностики вколоченных переломов, остеомиелита, туберкулеза костей, фиброзной дисплазии;
3. Магнитно-резонансную томографию, направленную на выявление повреждений мягкотканых структур (внутрисуставных хрящей, костного мозга, нервно-сосудистого пучка) и ряда заболеваний (опухолевых новообразований, неинфекционного некроза головки бедра и пр.). Также метод применим в предоперационной подготовке пациентов с целью определения жизнеспособности бедренной головки.

Учитывая, что более 80% шеечных переломов в старческом возрасте возникают на фоне остеопороза, проводят денситометрию – исследование минеральной плотности костей. Благодаря данному методу возможна не только диагностика, но и построение прогноза недуга у конкретного пациента.

При подозрении на редкие наследственные патологии (болезнь «хрустального человека» и др.) осуществляют генетический анализ с целью выявления конкретных мутаций в генном материале пациента.

Лечебные мероприятия

Лечение переломов шейки бедра состоит из неотложных мер, консервативной терапии и хирургического вмешательства.

Первая помощь

Неотложные мероприятия при шеечных переломах оказываются на месте получения травмы. Больного укладывают и успокаивают, не разрешая пострадавшему вставать, ходить. Для предупреждения болевого шока в обязательном порядке используют обезболивающие препараты (Ибупрофен, Парацетамол, Прокаин). Если пациент беспокоен, возможно применение Валерианы или Корвалола.

В случае открытого перелома раневая поверхность обрабатывается подручными антисептиками – перекисью водорода, после чего рана закрывается чистой повязкой. Важно не доставать из раневого отверстия посторонних предметов и не смещать костные отломки! Если наблюдается кровотечение, его необходимо остановить с помощью тугого бинтования (венозное) или наложения жгута выше места повреждения (артериальное).

Для предотвращения смещения костных фрагментов и возможного повреждения нервно-сосудистого пучка требуется иммобилизовать травмированную конечность. С этой целью обычно применяют шину Дитерихса, надувную или лестничную. Если специальных устройств нет, можно использовать подручные материалы (костыли, палки и пр.).

Шина накладывается только на одежду, при этом места костных выступов дополнительно защищают тканью или ватой. Иммобилизации подлежит сам тазобедренный сустав, а также коленный и голеностопный. Первой обездвиживается стопа от кончиков пальцев. Затем шина накладывается по внутреннему краю ноги от паха до ступни. Третий элемент конструкции располагается от подмышечной впадины до пятки. Указанные части фиксируются ремнями к телу пострадавшего на уровне груди, таза, верхней трети бедра, колена и голени. Пустоты между шиной и ногой заполняются ватой, после чего вся конструкция обматывается бинтом.

Если травма произошла в холодное время года, необходимо дополнительно утеплить травмированную конечность, дабы предотвратить ее обморожение. Пострадавший транспортируется только в горизонтальном положении на ровной плоской поверхности – носилках или доске. Чем быстрее будет оказана специализированная медицинская помощь, тем больше вероятность того, что больной выживет и восстановит двигательную активность.

Консервативная терапия

Консервативным методом лечения шеечных повреждений является иммобилизация конечности. Данный метод применим лишь при вколоченных переломах, когда отмечаются высокие шансы сращения костей.

Сначала область травмы обезболивают Новокаином: препарат вводится длинной иглой на глубину 5-ти сантиметров. Затем осуществляется репозиция (сопоставление) костных отломков с помощью скелетного вытяжения – постепенного вправления кости посредством подвешивания грузов. Обычно применяют небольшой вес (до 3-х килограмм) в течение 3-4-х месяцев.

Заключительным этапом консервативного лечения является обездвиживание травмированной конечности кокситной гипсовой повязкой, которая накладывается на ногу, таз и туловище. Фиксируется конечность в положении отведения и поворота кнутри в течение 4-6 месяцев. Через 4 недели в повязке возможна ходьба с использованием костылей.

После снятия гипса начинают реабилитацию больного: массажные процедуры, лечебную физкультуру, парафиновые аппликации и механотерапию. Сращение костей наблюдается в 40-80% случаев, что зависит от возраста больного. Метод также имеет серьезные недостатки в виде пролежней и атрофии (истощения) мышц.

Хирургическое вмешательство

Сегодня среди оперативных методик применяют остеосинтез и эндопротезирование.

Остеосинтез

Остеосинтез заключается в скреплении головки, шейки и тела бедра металлическими штифтами и винтами. Данные конструкции обеспечивают фиксацию отломков в анатомически правильном положении, а также позволяют сохранить функциональную составляющую конечности – т.е. движение.

Применяется остеосинтез при переломе шейки бедра, когда кровообращение головки не нарушено. При этом противопоказан метод в случае открытых ранений, инфицирования области травмы, тяжелых сопутствующих заболеваний или остеопороза.

Стоит понимать, что металлические конструкции в ходе остеосинтеза шейки бедра устанавливаются внутрикостно. Поэтому со временем закономерно развивается металлоз – токсическое влияние металла на организм больного, проявляющееся в виде рубцовых образований и гнойного расплавления кости (остеомиелита).

Эндопротезирование

Под эндопротезированием понимают замену тазобедренного сустава на искусственный. Протезы могут представлять собой части сочленения или сустав полностью.

Абсолютное показание к эндопротезированию – это нарушение кровообращения в зоне шейки и головки бедра. Противопоказана методика при тяжелых соматических заболеваниях – сердечной, почечной или печеночной недостаточности крайних степеней тяжести. Ограничено эндопротезирование у онкологических больных и пациентов с выраженным остеопорозом.

Сегодня большинство эндопротезов изготавливается из керамики, благодаря чему нивелированы риски развития металлоза. При этом выживаемость конструкции составляет 98% в первые 10 лет и 96% в течение 25-летнего периода.

Будьте внимательны! Эндопротезирование остается наиболее эффективным методом коррекции шеечных перелом. Одним из немногих недостатков метода является его дороговизна. Однако в России действует система квот, по которой возможно выполнение операции за счет бюджетных средств. Продолжительность ожидания в очереди составляет от 3-х до 18-ти месяцев.

Реабилитация пациентов после оперативного вмешательства включает:

• массаж симметричной здоровой конечности с целью предотвращения атрофии мышц и расстройств кровообращения;
• лечебную физкультуру, которая основана на изометрических упражнениях, характеризующихся напряжением мышц без изменения их длины;
• физиотерапию, направленную на снижение отека, болевых ощущений и воспалительной реакции. Процедуры также повышают кровообращение и местный обмен веществ тканей в зоне операции. Обычно применяют криотерапию, магнитное и ультрафиолетовое воздействия.

Профилактические меры

Профилактика переломов шейки бедра основана на:

• предотвращении дорожно-транспортных происшествий, промышленных аварий, огнестрельных и взрывных ранений;
• избегании падений с высоты, травмоопасной спортивной деятельности и зон природных катаклизмов (обвалов, лавин, землетрясений, наводнений).

Среди пациентов зрелого и старшего возрастов рекомендуется профилактировать различные сопутствующие патологии, провоцирующие переломы. С этой целью проводят:

• нормализацию микроэлементного (кальций/фосфор) и витаминного составов рациона для предупреждения развития остеопороза;
• восстановление эндокринных расстройств при сахарном диабете, нарушении функции паращитовидных желез, дефиците женских половых гормонов;
• контроль выведения микроэлементов при терапии мочегонными препаратами (фуросемидом, этакриновой кислотой);
• лечение туберкулезной, гонорейной и бруцеллезной инфекций опорно-двигательного аппарата;
• коррекцию воспаления тазобедренного сустава на фоне ревматизма, подагры или псориаза;
• терапию онкологических заболеваний костей или распространения дочерних опухолей (метастазов) от рака простаты, молочных желез и пр.

Параллельно пациентам рекомендуется модифицировать образ жизни: избавиться от избыточной массы тела, а также избегать хронических интоксикаций промышленными и бытовыми веществами, включая никотин и алкоголь.

В случае редких наследственных мутаций – болезни «хрустального человека» – профилактика заключается в своевременном проведении остеосинтеза и терапии бисфосфонатами, значительно снижающими потерю костной массы.

Стоит помнить, что выживаемость пациентов с шеечными переломами в первый год составляет не более 70%, из которых 15% обездвижены и столь ко же нуждаются в дополнительной опоре при ходьбе. По этой причине любые травмы в области тазобедренного сустава требуют тщательной диагностики и своевременного лечения!